РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВЕНОЗНЫХ КЛАПАНОВ

Глава 1

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВЕНОЗНОЙ СИСТЕМЫ

ВАРИАНТЫ АНАТОМИЧЕСКОГО СТРОЕНИЯ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Венозная система нижних конечностей в отличие от арте­риальной характеризуется огромным многообразием анатомиче­ского строения. Более полные исследования последних типов изменчивости венозной системы были проведены школой В. Н. Шевкуненко, и а именно А. Н. Максименковым (1949). Исследование болезней вен нижних РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВЕНОЗНЫХ КЛАПАНОВ конечностей, и в первую оче­редь варикозной заболевания, должно основываться на определении личных особенностей анатомического строения венозной системы. Познание вариантов анатомического строения вен в особенности принципиально для правильной интерпретации данных флебографических исследовательских работ и личного выбора более оптимального оперативного вмешательства.

Имеется очевидная связь меж количеством и локализа­цией коммуникантных вен РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВЕНОЗНЫХ КЛАПАНОВ, с одной стороны, и типом анатоми­ческого строения вен—с другой. Даже зрительная оценка нрава анатомического строения поверхностных вен конеч­ности может служить неплохим ориентиром в определении ва­рианта анатомического строения всей венозной системы нижней конечности. Благодаря обильному применению вазографических исследовательских работ такового рода параллели просто подтверждаются.

Определение варианта анатомического РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВЕНОЗНЫХ КЛАПАНОВ строения венозной си­стемы конечностей имеет и прикладное значение, потому что позво­ляет полагать наличие огромного либо, напротив, малого чи­сла коммуникантных вен, а как следует, внедрения допол­нительных способов исследования для оценки состояния этих вен. Зависимо от варианта анатомического строения веноз­ной системы конечности может избираться тот либо другой РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВЕНОЗНЫХ КЛАПАНОВ метод либо прием оперативного вмешательства, объем его при всем этом растет либо, напротив, миниатюризируется.

Посреди проявлений варикозной заболевания встречается варикоз­ное расширение вен на латеральной поверхности голени и ноги. Появление патологических расширений вен в этой области связано с аномалиями развития венозной системы ниж­ней конечности, что также РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВЕНОЗНЫХ КЛАПАНОВ может быть отнесено к вариантам анатомического строения вен.


При таких проявлениях варикозной заболевания в границах го­лени встречается огромное число несостоятельных перфорантных вен, что диктует необходимость их кропотливой перевязки. Сле­дует отметить, что у этих нездоровых часто отсутствуют патоло­гические конфигурации в системе большой и малой подкожных вен, что РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВЕНОЗНЫХ КЛАПАНОВ может являться основанием для проведения оперативного вмешательства лишь на патологически расширенных венах ла­теральной поверхности голени и ноги. Таковой вид изолирован­ной патологии поверхностных вен встречается в 2—3 % на­блюдений.

Зависимо от особенностей анатомического строения вен патологические процессы в их могут развиваться разным образом. А. Н. Максименков (1949) выделяет три разновидно­сти РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВЕНОЗНЫХ КЛАПАНОВ анатомического строения вен конечности зависимо от степени редукции первичных вен.

Вены тыльной поверхности стопы имеют обширное сетевидное ветвление, из которого формируются главные венозные стволы голени. В одних случаях поверхностные вены стопы представ­лены многопетлистой двухслойной сетью, в какой тяжело диф­ференцировать медиальную и латеральную краевые вены, являющиеся РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВЕНОЗНЫХ КЛАПАНОВ соответственно истоками большой и малой подкож­ных вен. Вследствие богатства анастомозов меж парными об­щими пальцевыми венами не выражена и тыльная венозная дуга. При всем этом имеется также огромное число анастомозов с ве­нами подошвы. Такое строение тыльных вен стопы наблюдается при задержанной редукции первичных вен (рис. 1, а). Располо­жены РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВЕНОЗНЫХ КЛАПАНОВ вены над поверхностной фасцией в толще подкожной жи­ровой клетчатки.

2-ой вариант анатомического строения тыльных вен стопы можно рассматривать как крайнюю степень редукции первич­ных вен (рис. 1, 6). Тыльная венозная сеть стопы фактически отсутствует, но венозная дуга и краевые вены ясно выра­жены. Медиальная краевая вена впереди медиальной щиколотки РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВЕНОЗНЫХ КЛАПАНОВ длится на голени в огромную подкожную вену. Латераль­ная краевая вена сзади внешней щиколотки длится в малую подкожную вену. Анастомоз меж краевыми венами образует тыльную венозную дугу стопы, в которую впадают одиночные общие пальцевые вены, связанные вместе не­большим числом анастомозов. Имеются анастомозы и с подо­швенными венами в виде маленького числа РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВЕНОЗНЫХ КЛАПАНОВ маленьких вен.

3-ий, более обширно всераспространенный вариант анато­мического строения тыльных вен стопы занимает вроде бы проме­жуточное положение меж последними вариациями строения вен. При первом и 3-ем вариантах строения вен, кроме от­тока крови из вен стопы в огромную и малую подкожные вены, он осуществляется из тыльных вен РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВЕНОЗНЫХ КЛАПАНОВ стопы в поверхностные вены фронтальной поверхности голени. Во время удаления большой и малой подкожных вен вмешательство на тыльных венах стопы


обычно не делается. Но при послеоперационных рецидивах варикозного расширения поверхностных вен конкретно они нередко оказываются патологически расширенными как на стопе, так и на голени. В клетчатке подошвенной поверхности РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВЕНОЗНЫХ КЛАПАНОВ стопы размещается обильная мелкопетлистая венозная сеть, боль­шим числом анастомозов связанная с венами тыла стопы. Во время ходьбы, при опоре на стопу кровь из подошвенных по­верхностных вен в большей степени вытесняется в тыльные по­верхностные вены стопы.

Как на стопе, так и на голени и бедре различают три РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВЕНОЗНЫХ КЛАПАНОВ основ­ных варианта строения поверхностных вен. Вены передневнутренней поверхности голени относятся к системе большой под­кожной вены. В одном из вариантов строения вены внутренней поверхности голени представлены сложной сетью, в какой бы­вает затруднительным выделить основной ствол большой под­кожной вены. При всем этом имеются множественные связи с систе­мой РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВЕНОЗНЫХ КЛАПАНОВ малой подкожной вены и венами стопы. При всем этом варианте строения вен обычно выявляется огромное число коммуникантных вен не только лишь в границах стопы и голени, да и на бедре (рис. 2, а).

2-ой вариант строения вен — проявление последней степени редукции первичных вен. Большая подкожная вена представ­лена РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВЕНОЗНЫХ КЛАПАНОВ отлично выраженным одиночным стволом с маленьким чис­лом маленьких притоков. Связи с системой малой подкожной вены часто отсутствуют, а количество перфорантных вен мини­мальное (рис. 2, 6).

Обычно встречающийся 3-ий вариант анатомического строения вен внутренней поверхности голени занимает проме­жуточное место меж последними типами. При всем этом удается проследить два больших притока большой подкожной РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВЕНОЗНЫХ КЛАПАНОВ вены. Какой-то из них собирает кровь с фронтальной, а 2-ой — с заднемедиальной поверхности голени. Последний имеет наибольшее ко­личество связей с глубокими венами голени. Оба притока впа­дают в основной ствол поблизости коленного сустава.

При оперативном лечении варикозной заболевания—перевязке перфорантных вен в бассейнах этих притоков основного ствола РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВЕНОЗНЫХ КЛАПАНОВ большой подкожной вены приходится уделять наибольшее вни­мание. Так, если даже одна из расширенных вен остается не пе­ревязанной, появляется рецидив расширения поверхностных вен в наиблежайшие месяцы после операции.

В подкожной жировой клетчатке задней поверхности голени проходят вены, отводящие кровь от латерального края стопы и заднелатеральной поверхности голени.

В РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВЕНОЗНЫХ КЛАПАНОВ одних случаях посреди сети вен тяжело выделить основной стол малой подкожной вены. Часто наблюдается вроде бы уд­воение основного ствола. При всем этом типе строения вен имеется наибольшее количество связей как с системой большой под­кожной вены, так и с глубокими венами. Потому у таковой кате-


гории нездоровых при РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВЕНОЗНЫХ КЛАПАНОВ варикозной заболевания оперативные вмеша­тельства более кропотливы и сложны (рис. 3, а).

При сетевидном строении вен наблюдается аномалия впаде­ния малой подкожной вены. Она может впадать не в подко­ленную вену, а в огромную подкожную в границах ноги, в бед­ренную либо в нижнеягодичные вены. Сетевидное строение вен РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВЕНОЗНЫХ КЛАПАНОВ этой области является следствием задержанной редукции первичной венозной сети и краевои малоберцовой вены. Учет воз­можности таких вариантов строения и мест впадения малой под­кожной вены востребует в случаях варикозной заболевания приме­нения личного флебографического обследования и соответственной стратегии оперативного исцеления.

При последней степени редукции первичных вен малая РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВЕНОЗНЫХ КЛАПАНОВ под­кожная вена имеет один ствол с маленьким числом притоков и плохо выраженными связями с большой подкожной веной и глубокими венами голени (рис. 3, 6).

Обычно малая подкожная вена также представлена одним стволом, но связи ее с системой большой подкожной вены и перфорантными венами более ясные, чем в прошлом варианте строения. При РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВЕНОЗНЫХ КЛАПАНОВ варикозной заболевания выявляются связи притоков малой подкожной вены с мышечными венами и боль­шой подкожной веной, в особенности в области коленного сустава. Почти всегда малая подкожная, вена размещается в подкожной жировой клетчатке в границах нижней трети либо нижней половины голени. В средней и верхней трети голени она обычно размещается меж листками РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВЕНОЗНЫХ КЛАПАНОВ глубочайшей фасции. На­блюдаются варианты впадения малой подкожной вены в подко­ленную. Более нередко местом слияния вен является средний отдел подколенной вены. На флебограмме это место определя­ется несколько выше суставной щели.

Варикозное расширение вен в подколенной области не всегда появляется вследствие патологических конфигураций малой подкож­ной вены РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВЕНОЗНЫХ КЛАПАНОВ либо ее притоков. Оно может быть обосновано рас­ширением веток большой подкожной вены и локальными расширениями отдельных подкожных вен, связанных с коммуникантными венами. В подколенной области встречается сравни­тельно огромное число анатомических вариантов строения под­кожных вен. По данным П. П. Булгакова (1975), основанным на 218 исследовательских работах, малая подкожная вена РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВЕНОЗНЫХ КЛАПАНОВ впадала в подко­ленную вену в 70, 6% наблюдений. Из этого числа в 31, 2% устье малой подкожной вены размещалось в верхнем углу подколенной ямки. В 22, 5 % наблюдалось высочайшее впадение ма­лой подкожной вены в вены ноги и в 6, 9 % она впадала в глу­бокие вены в границах верхней трети голени. Понятно много вариантов впадения малой РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВЕНОЗНЫХ КЛАПАНОВ подкожной вены (рис. 4).

В границах ноги поверхностные вены также имеют ряд ва­риантов анатомического строения. При задержанной редукции первичных вен на фронтальной поверхности ноги подкожные вены


Рис. 4. Варианты уровня впадения малой подкожной вены (1, 2, 3, 4, 5, 6— номера вариантов).

БВ — бедренная вена; БПВ — большая подкожная вена; МПВ — малая подкож­ная вена. I — уровень РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВЕНОЗНЫХ КЛАПАНОВ впадения большой подкожной вены; II — обыденный уро­вень впадения малой подкожной вены.

образуют крупнопетлистую сеть, в какой тяжело дифференци­ровать основной ствол большой подкожной вены. Она может быть представлена 2-мя и даже 3-мя стволами (рис. 5). В нижней трети ноги ствол большой подкожной вены нередко бывает двойным. В верхней трети ноги РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВЕНОЗНЫХ КЛАПАНОВ разрозненные стволы обычно перед впадением в бедренную вену соединяются в один ствол. Сравнимо изредка встречается раздельное впадение стволов большой подкожной вены.

Притоки главных стволов связаны вместе огромным числом анастомозов. Проксимальные притоки большой подкожной вены: 1. поверхностная надчревняя вена. 2. поверхностная вена, 3. окружающая подвздошную кость 4. внешние половые вены— в таких случаях впадают РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВЕНОЗНЫХ КЛАПАНОВ в основной либо дополнительный ствол большой подкожной вены (рис. 6, а). При сетевидном строении вен, обычно, имеются большие анастомозы меж поверх­ностными и глубокими венами. В случаях последней степени ре­дукции первичной венозной сети большая подкожная вена пред­ставлена в границах ноги большим одиночным стволом. Коли­чество РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВЕНОЗНЫХ КЛАПАНОВ притоков невелико, так же как и анастомозов меж ними. Анастомозы с глубокими венами ноги малочисленны. Проксимальные притоки впадают в основной ствол в области округлой ямки либо несколько дистальнее (рис. 6, 6).


3-ий вариант строения поверхностных вен ноги занимает промежуточное положе­ ние как по числу притоков, так и по количеству связей с глу­ бокими венами РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВЕНОЗНЫХ КЛАПАНОВ по сопоставлению с 2-мя прошлыми вариан­ тами и встречается значи­ тельно почаще других.

Подкожная жировая клет­ чатка нижней конечности раз­ деляется поверхностной фас­ цией на два слоя. В поверхно­ стном слое размещаются мел- кие вены, а более большие стволы находятся во 2-м слое -подкожной" клетчатки., под поверхностной фасцией. Под РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВЕНОЗНЫХ КЛАПАНОВ слоем подкожной жировой клетчатки тяжело проследить нрав анатомического строения большой подкожной вены. Но особенности анатомии поверхностных вен стопы и голени могут служить косвенным признаком типа строения под­ кожных вен ноги. При вари­ козной заболевания нрав ана­ томического строения вен про- улеживается более ясно, не считая того, вероятна и РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВЕНОЗНЫХ КЛАПАНОВ паль­ пация расширенных вен в тол­ ще клетчатки.

Рис. 5. Большая подкожная вена представлена 2-мя стволами. Клапаны бедренной и большой подкожной вен несостоятельны.

В согласовании с типами строения поверхностных. вен имеются различия и в анато­ мическом строении глубочайших вен конечности. Так, в одних случаях глубочайшие вены стопы представлены РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВЕНОЗНЫХ КЛАПАНОВ большими пар­ными либо даже тройными стволами. Соединяясь вместе, они образуют венозную дугу. Все венозные стволы соединены меж собой анастомозами. Огромное количество анастомозов на­ходится в области медиальной щиколотки. Это анастомозы меж подошвенными венами, также меж подошвенными и боль­шой подкожной венами. Плантарная латеральная вена также связана огромным количеством анастомозов с РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВЕНОЗНЫХ КЛАПАНОВ малой подкожной веной, имеющей, в свою очередь, множественные истоки (рис,


7, а). При таком типе строения вен отток крови из глубочайших вен

стопы осуществляется в равной степени как в задне-берцовые, так и в поверхностные вены голени.

Для другого варианта строения глубочайших вен типично на­личие двойных либо одиночных РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВЕНОЗНЫХ КЛАПАНОВ стволов, анастомозы меж которыми малозначительны. Внешняя и внутренняя плантарная вены, также образуемая ими дуга удвоены. В области меди-

альной щиколотки анастомозы меж этими венами незначи­тельны. Плохо выражены связи меж глубокими венами стопы и большой подкожной веной. Потому кровь из глубочайших вен оттекает в большей степени в заднеберцовые вены голени. Такие РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВЕНОЗНЫХ КЛАПАНОВ варианты строения вен встречаются сравнимо изредка (рис. 7, 6). Более всераспространен анатомический вариант строения вен, занимающий среднее положение меж последними типами изменчивости.

Анатомические варианты строения вен голени также подраз­деляются на три разновидности. В фронтальном мышечном ложе на межкостной мембране меж фронтальной большеберцовой мыш­цей, длинноватым разгибателем пальцев в границах верхней поло РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВЕНОЗНЫХ КЛАПАНОВ-

вины голени и длинноватым разгибателем огромного пальца в нижней половине размещен пучок фронтальных большеберцовых со­судов. Сопровождающие переднюю берцовую артерию вены бывают представлены разным образом. Так, при варианте сетевидного строения поверхностных и глубочайших вен нижней конечности переднеберцовые вены обычно парные и связаны меж собой бессчетными большими анастомозами

(рис. 8, а). Мышечные РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВЕНОЗНЫХ КЛАПАНОВ притоки фронтальных большеберцовых вен анастомозируют с малоберцовыми, а ствол фронтальных большеберцовых вен связан анастомозами конкретно с поверхност­ными венами голени.

При последнем типе редукции первичных вен, когда и поверх-

ностные вены не образуют сетей, а глубочайшие представлены оди­ночными стволами, фронтальные большеберцовые вены, обычно парные, имеют меж собой РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВЕНОЗНЫХ КЛАПАНОВ маленькое количество анастомозов. Связи с поверхностными венами и малоберцовыми единичны (рис. 8, 6). Сравнимо изредка встречаются не парные, а оди­ночные стволы фронтальных большеберцовых вен.

Сопровождающие заднеберцовую артерию одноименные вены при варианте сетевидного строения вен бывают представ­лены несколькими стволами с огромным количеством анастомо­зов меж ними. Обычно наблюдается РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВЕНОЗНЫХ КЛАПАНОВ огромное число анасто­мозов меж глубокими и поверхностными венами. Проходят анастомозы через толщу камбаловидной и головки икроножных мускул (рис. 9, а). Для другого варианта строения вен харак­терно наличие раздельно идущих заднеберцовых и мышечных вен с малым количеством анастомозов. Связи с поверхностными венами единичны (рис. 9, 6). Более нередко встречается 3-ий (промежный РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВЕНОЗНЫХ КЛАПАНОВ) вариант строения вен.





Рис. 10. Варианты уровня формирования ствола подколенной вены. а—на уровне суставной щели; б — выше уровня суставной щели;

Строение подколенной вены, как и уровни формирования ее основного ствола, различно зависимо от общего типа строения вен. В случаях задержанного преобразования первич­ных вен относительно маленький большой ствол подколенной РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВЕНОЗНЫХ КЛАПАНОВ вены нередко сопровождают большие вены, связанные друг с дру­гом и главным стволом. При выраженной редукции первичных вен подколенная вена представлена одиночным стволом, распо­лагающимся латеральнее соответственной артерии. Ствол под­коленной вены в таких случаях формируется низковато, практически на


Рис. 10. в — ниже уровня суставной щели.

уровне начала длинноватого сгибателя огромного РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВЕНОЗНЫХ КЛАПАНОВ пальца. Связи подколенной вены с поверхност­ными единичны.

Более нередко встречается средний тип строения вен, когда имеет место высочайшее формиро­вание ствола подколенной вены. На приведенных флебограммах ясно видны варианты фор­мирования ствола подколенной вены — выше уровня суставной щели, на ее уровне и в границах голени (рис. 10, а, б, в).

Особенности анатомического РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВЕНОЗНЫХ КЛАПАНОВ строения глубочайших вен ноги со­ответствуют трем более рас­пространенным типам. При не­полном преобразовании первич­ных вен встречается полное уд­воение бедренной вены либо толь­ко отдельных ее участков (рис. 11). Большие притоки ее (глубо­кая вена ноги, медиальные и латеральные вены, окружающие бедренную кость, также внут­ренние мышечные РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВЕНОЗНЫХ КЛАПАНОВ ветки) ши­роко анастомозируют меж со­бой и главным стволом. Боль­шое число анастомозов связы­вают глубочайшие вены ноги с ве­нами таза, венами задней по­верхности ноги и запирательными венами. Имеется боль­шое число анастомозов и с по­верхностными венами ноги (рис. 12, а).

В случаях последней степени

преобразования РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВЕНОЗНЫХ КЛАПАНОВ первичных вен бедренная вена на всем протя­жении представлена одиночным стволом, так же как и глубо

кая вена ноги. Большие притоки и мышечные вены бедны ана стомозами. Слабо развиты либо вообщем отсутствуют анастомозы

с системами ягодичных, запирательных и внутритазовых вен

Промежный тип строения глубочайших вен ноги встречается

более нередко (рис. 12 б РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВЕНОЗНЫХ КЛАПАНОВ)

Глубочайшая вена ноги появляется в итоге слияния мышечных

притоков и впадает в бедренную вену. Уровень впадения глубочайшей

вены ноги не постоянен и может разнообразить


Рис. 11. Локальное удвоение бедрен­ной вены.

в границах верхней четверти ноги, но почаще находится на 6—7 см ниже паховой связки. На флебограммах устье глубо­кой вены ноги почаще определя РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВЕНОЗНЫХ КЛАПАНОВ­ется на уровне внутреннею крутила бедренной кости. Ос­новной ствол глубочайшей вены ноги зависимо от вариан­та общего строения вен конеч­ности может иметь различную длину—от 5 до 20 см. При рассыпном типе строения вен глубочайшая вена ноги может быть представлена парными венами сравнимо неболь­шого поперечника. Поперечник оди­ночного ствола вены РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВЕНОЗНЫХ КЛАПАНОВ в ее сред­нем отделе также подвержен значимым индивидуаль­ным колебаниям — в границах от 5 до 10 мм. В проксимальном отделе ветки глубочайшей вены ноги анастомозируют с ягодичными венами, а в дистальных отделах ноги — с подколенной веной.

Различают три типа строе­ния глубочайшей вены ноги. По данным 100 флебографических исследовательских работ мы РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВЕНОЗНЫХ КЛАПАНОВ выявили сле­дующие соотношения анатоми­ческих вариантов строения глубочайшей вены ноги. Одиноч­ный длиннющий ствол с маленькими притоками наблюдался в 34 %, одиночный маленький ствол с множественными притоками

выявлен в 47%. Удвоение ствола глубочайшей вены ноги наблю­далось в 19%. Вены, огибающие бедро, время от времени впадают не в бедренную, а в глубокую вену ноги РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВЕНОЗНЫХ КЛАПАНОВ (рис. 13).

Определение варианта анатомического строения вен имеет огромное прикладное значение в отношении как прогнозирова­ния предстоящего развития варикозной заболевания, так и выбора более оптимальных видов оперативных вмешательств. Кли­нические наблюдения свидетельствуют, что в случаях тромбо­зов глубочайших вен более полная компенсация оттока крови на­блюдается при сетевидном, рассыпном РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВЕНОЗНЫХ КЛАПАНОВ типе строения вен, когда







Рис. 13. Анатомические варианты строения глубочайшей вены ноги и ее связи с подколенной веной.

имеется огромное число анастомозов меж разными отде­лами венозной системы конечности. Варикозная болезнь, разви­вающаяся при магистральном типе строения вен (при последней степени редукции первичных вен), протекает более благопри­ятно и пореже добивается третьей РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВЕНОЗНЫХ КЛАПАНОВ стадии развития. При всем этом кор­рекция относительно недостающих клапанов глубочайших вен обеспечивает более надежное улучшение венозного кровотока.

Познание типов анатомической изменчивости вен нижних ко­нечностей существенно упрощает интерпретацию данных флебографических исследовательских работ. Легче рассматривать результаты оперативного исцеления после внедрения схожих операций, также выявлять предпосылки рецидивов варикозного РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВЕНОЗНЫХ КЛАПАНОВ расширения поверхностных вен.

КОММУНИКАНТНЫЕ ВЕНЫ

В единой венозной системе нижней конечности коммуникантные вены обеспечивают сообщение меж глубокими и поверх- ностными венами. В физиологических критериях коммуникантные вены делают более совершенные условия оттока крови из поверхностных вен в глубочайшие, кроме стопы, где при­мерно 50 % вен служат для оттока из глубочайших вен РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВЕНОЗНЫХ КЛАПАНОВ в поверх­ностные. При насыщенной работе мускул нижних конечностей благодаря коммуникантным венам облегчается отток крови из


надфасциально расположенных тканей. Коммуникантные вены обеспечивают отток крови из глубочайших вен стопы по малой и большой подкожным венам в обход мышечного насоса голени и ноги.

Количество, размеры и локализация коммуникантных вен очень вариабельны. В РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВЕНОЗНЫХ КЛАПАНОВ значимой мере их число находится в зависимости от варианта анатомического строения вен. В случаях задержанной редукции первичных вен имеется очень огромное число коммуникантных вен, но при выраженной редукции первичных вен количество их резко миниатюризируется. Другими словами, огромное число сообщений меж поверхностными и глубокими венами встречается при рассыпном типе строения РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВЕНОЗНЫХ КЛАПАНОВ вен, а при магист­ральном типе строения вен количество таких связей поверхност­ных вен с глубокими ограничено.

1-ое более полное описание коммуникантных вен про­изведено русским ученым Ю. X. Лодером в 1803 г. Он поделил коммуникантные вены на прямые, соединяющие главные стволы подкожных вен с глубокими, и непрямые обеспечиваю­щие связь притоков подкожных РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВЕНОЗНЫХ КЛАПАНОВ вен с глубокими венами. В ближайшее время прямыми принято считать коммуникантные вены, впадающие в главные стволы глубочайших вен, а непрямыми — со­единяющие поверхностные вены с мышечными притоками глу­боких вен [Аскерханов Р. П., 1960; Савельев В. С., Думпе Э. П., Яблоков Е. Г., 1972].

Перфорантными именуются отделы коммуникантных РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВЕНОЗНЫХ КЛАПАНОВ вен на уровне прохождения их через отверстия в глубочайшей фасции. На­чинаются коммуникантные вены от поверхностных одним либо несколькими сводами. После слияния одиночный ствол прохо­дит через фасцию и опять может делиться на ветки, впадающие в одну либо несколько глубочайших вен.

Зависимо от варианта анатомического строения вен нижней конечности РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВЕНОЗНЫХ КЛАПАНОВ число коммуникантных вен варьирует в ши­роких границах: по данным И. А. Костромова (1951)—от 53 до 112. Г. Я. Еча (1957) при сетевидном строении вен обнару­живал в среднем 30, а при магистральном—в среднем 16 коммуникантных вен. Вследствие большой вариабельности строения вен данные разных создателей об полном количестве коммуникантных вен обычно не совпадают. Все же в РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВЕНОЗНЫХ КЛАПАНОВ обычных местах они встречаются с огромным всепостоянством.

В физиологических критериях поперечникы коммуникантных вен маленькие, обычно от 0, 01 до 2 мм, изредка встречаются и поболее большие—до 3 мм. Зависимо от толщины мягеньких тканей меняется и длина таких вен: в нижней трети голени—10— 20 мм, а в средней трети—86—100 мм. Абсолютное большин РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВЕНОЗНЫХ КЛАПАНОВ ство коммуникантных вен имеет клапаны, расположенные пре­имущественно в надфасциальной части сосудов. Нацелены клапаны для обеспечения кровотока из поверхностных вен в глу­бокие, хотя, по данным отдельных создателей [Еча Г. Я., 1957],


встречаются одиночные вены с клапанами, пропускающими кровь из глубочайших вен в поверхностные. Имеются сообщения о наличии бесклапанных вен, беспрепятственно пропускающих РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВЕНОЗНЫХ КЛАПАНОВ кровь в обоих направлениях: из поверхностных—в глубочайшие и из глубочайших—в поверхностные вены. Такие бесклапанные коммуникантные вены время от времени встречаются в области суставов— коленного и голеностопного, также в нижней трети голени.

Наибольшее число, около 50%, коммуникантных вен стопы не имеют клапанов, что разъясняет особенности кровотока в этой области РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВЕНОЗНЫХ КЛАПАНОВ. Кровь от стопы может в большей степени оттекать из глубочайших вен в поверхностные либо, напротив, зависимо от многофункциональной нагрузки и критерий оттока крови по глубочайшим и поверхностным венам конечности. Благодаря наличию таких сообщений обеспечивается возможность компенсации оттока крови при окклюзиях глубочайших вен.

Коммуникантные вены играют важную роль в патогенезе РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВЕНОЗНЫХ КЛАПАНОВ ва­рикозной заболевания. Действенная деятельность плантарного на­соса и мышечных насосов конечности осуществляется при нали­чии нормально функционирующих венозных клапанов, в том числе и коммуникантных вен. В случаях несостоятельности ве­нозных клапанов появляется патологический ретроградный кроваток, приводящий к патологическим расширениям вен. Под воздействием ретроградного кровотока через устья большой РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВЕНОЗНЫХ КЛАПАНОВ и ма­лой подкожных вен, через коммуникантные вены развивается варикозное расширение поверхностных вен — основной признак варикозной заболевания. При эктазиях глубочайших вен и относитель­ной дефицитности клапанов в глубочайших венах появляется гипертензия, распространяющаяся по коммуникантным венам в надфасциально расположенную область микроциркуляции в мягеньких тканях. В итоге развиваются их РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВЕНОЗНЫХ КЛАПАНОВ трофические конфигурации в виде гиперпигментации кожи рубцового перерож­дения подкoжнoй жировой клетчатки, образования трофиче­ских язв.

Современные принципы хирургического исцеления варикозной заболевания подразумевают удаление расширенных поверхностных вен, устранение патологического кровотока из глубочайших вен в поверхностные по расширенным коммуникантным венам, нор­мализацию кровотока в глубочайших венах методом восстановления нарушенной функции РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВЕНОЗНЫХ КЛАПАНОВ неких клапанов.

Для устранения кровотока из глубочайших вен в поверхностные выполняются над- и субфасциальная перевязка и скрещение несостоятельных коммуникантных вен. Этот шаг операции имеет очень принципиальное значение, потому что, оставшаяся неперевязанной, такая несостоятельная вена сравнимо стремительно приводит к рецидиву варикозного расширения поверхностных вен. Потому познание обычной, нередко встречающейся, лока­лизации РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВЕНОЗНЫХ КЛАПАНОВ коммуникантных вен имеет огромное практическое значение.


Рис. 14. Локализация коммуникантных вен стопы.

Коммуникантные вены стопы по сопоставлению с другими отделами нижней конечности обеспечивают возможность кровотока в обоих направлениях. По данным В. Г. Гладких (1977), в фи­зиологических критериях 56 % таких вен на стопе не содержат клапанов. Естественно, что при варикозной бо­лезни РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВЕНОЗНЫХ КЛАПАНОВ число несостоятельных коммуникантных вен, обеспечивающих воз­можность кровотока из глубочайших вен в поверхностные, увеличивается. Невзирая на явную роль коммуникантных вен стопы в распростра­нении кровотока и гипертензии из глу­боких вен в поверхностные вены сто­пы, а как следует, и поверхностные вены голени, доктора обычно прене­брегают вмешательствами на венах стопы РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВЕНОЗНЫХ КЛАПАНОВ. Такая стратегия оперативного исцеления варикозной заболевания представ­ляется нам безосновательной.

Оперативные вмешательства по по­воду варикозной заболевания должны преследовать цель устранения крово-

тока из глубочайших вен в поверхностные не только лишь на голени и бедре, да и на стопе. Зависимо от варианта анатомиче­ского строения количество связей РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВЕНОЗНЫХ КЛАПАНОВ глубочайших и поверхностных вен в границах стопы бывает разным. По данным В. Г. Глад­ких (1977), на тыльной поверхности стопы насчитывается 12 по­стоянных коммуникантных вен (рис. 14). При наличии расши­рения вен в области стопы и голеностопного сустава, в особенности в случаях предполагаемого удаления большой и малой подкож­ных вен РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВЕНОЗНЫХ КЛАПАНОВ, мы считаем нужным создавать перевязку коммуникантных вен на стопе. Если малая подкожная вена не удаляется, такие вены перевязываются в большей степени в истоках большой подкожной вены.

При варикозной заболевания в границах голени и ноги коли­чество несостоятельных коммуникантных вен бывает различ­ным зависимо от стадии развития заболевания и варианта анатомического строения РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВЕНОЗНЫХ КЛАПАНОВ вен. Но, за редчайшим исключением, у большинства нездоровых удается выявить несостоятельные коммуникантные вены.

На основании патологоанатомических исследовательских работ вен нижних конечностей при наличии варикозного расширения по­верхностных вен R. Sherman (1949) выявил несостоятельные коммуникантные вены в 90%. И. А. Костромов (1951) обнару­живал их при варикозном расширении поверхностных вен во всех



а

б РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВЕНОЗНЫХ КЛАПАНОВ



Рис. 16. Локализация коммуникантных вен нижней конечности по van Limborgh.

Белоснежный кружок — коммуникантная вена; темный кружок — несостоятельная ком-муникантная вена.

случаях. В медицинской практике во время выполнения опера­тивных вмешательств обычно выполняются перевязка и пересе­чение 6—8 коммуникантных вен, что составляет маленькую часть от их полного количества. Другие коммуникантные вены фактически не РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВЕНОЗНЫХ КЛАПАНОВ изменены. Не считая того, необходимо подчеркнуть, что приблизительно у 80 % оперируемых нездоровых такие несостоятель­ные вены перевязываются в более обычных местах их лока­лизации. Потому исследование схем обычной локализации коммуникантных вен имеет огромное практическое значение. Более


подробная схема этих вен приводится van Limborgh (1962) — рис. 15, а, б и 16.

Огромное число РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВЕНОЗНЫХ КЛАПАНОВ анатомических форм коммуникантных вен выделяет Е. Stolik(1971): прямые обыкновенные и раздвоенные, не­прямые обыкновенные и раздвоенные, сложные, атипичные (см. рис. 15, в). Таким макаром, коммуникантные вены по собственной функции существенно труднее, чем представлялось ранее.

Приведенные схемы свидетельствуют, что коммуникантные вены рассеяны по всей поверхности конечности и, непременно, играют существенную роль в РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВЕНОЗНЫХ КЛАПАНОВ оттоке крови из надфасциально расположенных мягеньких тканей конечности. Это подтверждается также отсутствием приметных затруднений оттока крови от кожи и подкожной жировой клетчатки после удаления большой и ма­лой подкожных вен.

При варикозной заболевания более нередко патологические рас­ширения вен появляются на медиальной поверхности конечности. В этих же областях конечности в главном РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВЕНОЗНЫХ КЛАПАНОВ и обнаруживаются расширенные коммуникантные вены. Местом их неизменной ло­кализации является внутренняя поверхность нижней трети го­лени, где, кроме расширенных вен, развиваются трофические конфигурации мягеньких тканей, включая и язвообразование. В боль­шинстве случаев под язвой либо в конкретной близости от нее находится большая несостоятельная коммуникантная вена. Степень РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВЕНОЗНЫХ КЛАПАНОВ трофических конфигураций мягеньких тканей соответ­ствует стадии заболевания, но не находится в зависимости от числа несостоя­тельных коммуникантных вен. Нрав паталогических изме -нений надфасциальных мягеньких тканей сначала обус­ловлен патологическим ретроградным кровотоком по этим венам, нарушениями оттока крови по глубочайшим магистральным и мышечным венам, степенью динамической венозной гипертен-зий. Наибольшее РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВЕНОЗНЫХ КЛАПАНОВ практическое значение имеют сведения о ча­сто встречающейся локализации несостоятельных коммуникант­ных вен. Этот ориентир позволяет создавать целенаправлен­ный поиск таких расширенных вен, подлежащих перевязке. Схемы локализации этих несостоятельных вен при варикозной заболевания составлены по данным, приобретенным во время опера­тивных вмешательств, и предлагались разными создателями [Червяков И РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВЕНОЗНЫХ КЛАПАНОВ. В., 1973; Andel Z., 1967]. Невзирая на то, что дан­ные разных исследовательских работ не всегда совпадают, целенаправлено выделять более типичную локализацию несостоятельных коммуникантных вен при варикозной заболевания. На основании долголетних наблюдений при оперативном лечении варикозной заболевания мы составили схему более нередкой локализации этих вен, которая может служить ориентиром при РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВЕНОЗНЫХ КЛАПАНОВ личном уточнении их расположения (рис. 17).

Частота выявления несостоятельных коммуникантных вен находится в прямой зависимости от стадии развития заболева­ния. Мы в большей степени оперировали нездоровых при резко вы-


Рис. 17. Частота локализа­ции несостоятельных ком­ муникантных вен.

раженных расширениях поверхност­ных вен и сопутствующих трофиче­ских конфигурациях мягеньких тканей в РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВЕНОЗНЫХ КЛАПАНОВ ниж­ней половине голени. В системе боль­шой подкожной вены было выявлено 7 более нередко встречающихся ло­кализаций несостоятельных коммуни­кантных вен. Из их—2 на стопе, 4—на голени, одна—на бедре. C большим всепостоянством, до 93%, обнаруживалась несостоятельность этих вен на внутренней поверхности голени в ее нижней трети. В_системе малой подкожной вены при РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВЕНОЗНЫХ КЛАПАНОВ наличии патологических расширений вен наи­более обычной локализацией несо­стоятельных коммуникантных вен яв­лялись область латеральной щиколотки граница нижней и средней трети го-

лени и граница средней и верхней

трети голени. Необходимо подчеркнуть, что не­состоятельные коммуникантные вены были обнаружены у всех оперирован- ных нездоровых. При расширениях вен латеральной поверхности РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВЕНОЗНЫХ КЛАПАНОВ конечности тяжело выделить обычные места рас­положения таких несостоятельных вен, потому что наблюдается огромное обилие их локализации. Интраоперационная флебография — надежный метод их выявления.


report-on-the-visit-of-the-national-commission-for-scheduled-tribes-to-maharashtra-from-120709-to-170709.html
reportazh-s-chego-nachinaetsya-zhurnalistika-referat.html
reportazh-v-sovremennoj-gazete-problematika-funkcii-i-vidi-na-materialah-gazet-pravda-vostoka-i-novie-izvestiya-za-2004-2006-gg-kursovaya-rabota.html